Le TREFLE  : La greffe osseuse précoce – Technique Chirurgicale

Technique chirurgicale

La technique chirurgicale

Dans tous les cas d’alvéoloplastie secondaire précoce, le greffon utilisé a été de l’os autologue cortico-spongieux prélevé au niveau de la crête iliaque. Il n’a jamais été utilisé d’os hétérologue ou de biomatériaux.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. L’enfant est intubé avec une sonde préformée orale du côté opposé à la fente. Une alèse est placée sous la hanche afin de permettre une bonne projection de la crête iliaque. Tous les patients bénéficient d’un bloc du V 2 réalisé par l’anesthésiste.

L’intervention réside en la mise en place d’un greffon osseux pour fermer la fente alvéolaire. Elle est souvent associée à une gingivopériostoplastie. Le geste est couplé dans la majorité des cas à une retouche labio-narinaire.

Pour des raisons d’asepsie, le prélèvement iliaque est effectué avant la dissection de la fente. Le prélèvement iliaque est réalisé par une courte incision décalée sur la crête iliaque. Après levée d’un capot osseux, le greffon est prélevé à l’ostéotome. Le capot est ensuite rabattu et stabilisé par des fils résorbables lents sur un drainage aspiratif. Le greffon est donc prélevé en bloc cortico-spongieux et en copeaux spongieux broyés dans une moulinette à os.

Après incision de la fente en T inversé, le décollement médian s’effectue à partir du collet jusqu’à l’incisive centrale controlatérale et du côté du petit fragment, l’incision rejoint le fond du vestibule. Sont ainsi décollés deux lambeaux gingivopériostés. Une décharge périostée profonde permettra le redrappage et la couverture de la greffe. La fente est ensuite disséquée en sous-périosté jusqu’à l’orifice pyriforme en dégageant la muqueuse nasale et jusqu’au palais. Le tissu fibreux au sein de la fente est excisé. Les dents de lait délabrées au sein de la fente sont extraites. Nous sommes cependant très conservateur du capital dentaire car les tractions orthodontiques seront ostéoinductrices pour la greffe. Les berges osseuses sont avivées à la fraise boule. Puis la muqueuse nasale et la fibromuqueuse palatine sont suturées de manière étanche. Le bloc corticospongieux est impacté dans la fente. Une greffe d’apposition au seuil de l’ouverture pyriforme est régulièrement utilisée pour symétriser la projection de l’aile du nez. Sachant qu’une résorption partielle de 20 à 30 % du greffon est habituelle, une hypercorrection est systématique.

Enfin, les deux lambeaux gingivopériostés sont redrappés et suturés de manière étanche et sans tension avec des fils à résorption lente.

Les enfants sont hospitalisés quatre nuits avec lit strict à J0. Le lever avec appui est autorisé à J1. La cicatrisation est contrôlée au huitième jour, à trois semaines et 45 jours.

Une évaluation radiologique et clinique en consultation pluridisciplinaire est effectuée à six mois (ortho+scanner 3D).

 

Le greffon osseux

L’os spongieux est le matériel de choix, utilisé par la majorité des auteurs. Ses capacités essentielles sont :

• Revascularisation rapide en 3 semaines permettant son intégration rapide.
• Bonne résistance à l’infection.
• Modelage facile permettant une bonne impaction.
• Possibilité de migration dentaire au sein de la greffe.

 

Le site donneur
La crête iliaque est le site de choix pour la majorité des auteurs ^1,3,4,5,9. Ce site présente certes l’inconvénient d’imposer deux sites opératoires mais permet un prélèvement d’une grande quantité d’os spongieux. Le prélèvement est rapide, permet un autre prélèvement au même endroit six mois plus tard. En respectant une technique rigoureuse, les complications (dysesthésie dans le territoire du nerf fémoro-cutané, hématome…) sont rares. La rançon cicatricielle est minime. La douleur post-opératoire est bien contrôlée par les antalgiques et l’infiltration systématique d’anesthésique local à longue durée d’action en fin d’intervention.

 

Les lambeaux de fermeture muqueuse
Lorsque le rapprochement des berges muqueuses ne permet pas une suture lâche sans tension sur la greffe, un lambeau gingivopériosté de glissement est systématiquement réalisé. Le glissement mésial à partir du petit fragment est rendu possible grâce à une incision de décharge mucopériostée vestibulaire oblique en région molaire ^7,14. Ce type de lambeau, contrairement au lambeau buccal de rotation de type BURIAN, permet l’apport de gencive attachée sur le greffon et au collet des dents adjacentes.

 

Cas particuliers
En cas de fentes bilatérales, deux interventions sont réalisées à 6 mois d’intervalle. Le premier site greffé se situe du côté ou la fente est la plus large. La même crête iliaque a été à chaque fois utilisée permettant systématiquement de retrouver une régénération complète du volume osseux iliaque.