Le TREFLE  : Chirurgie primaire

Les techniques et le calendrier du traitement primaire des fentes labio-palatines sont différentes selon les équipes nationales et internationales ; ceci est souvent lié à l’origine de formation du chirurgien (plasticien , pédiatre, maxillofacial..).

Depuis 17 ans, nous opérions le voile à 3 mois puis le reste de la fente (lèvre, palais, nez, et gingivoplastie si possible) à 6 mois selon le calendrier de René Malek 12. La véloplastie précoce avait fait la preuve de son efficacité sur le plan des acquisitions phonatoires.

Sous l’impulsion de plusieurs équipes nationales qui opèrent dans le même temps voile, lèvre et nez ,dont celle de JC Talmant 17 à Nantes et MP Vazquez 2 à Paris (Trousseau), nous opérons depuis 2010 le voile, la lèvre et le nez à 3 mois , et le reste du palais secondaire à 6 mois ; la fermeture du palais osseux ne nécessite qu’un décollement sans mobilisation des fibromuqueuses ni incisions latérales afin de ne pas laisser de zones en cicatrisation dirigée, sources de troubles de croissance antérieure et transversale.

Les modifications techniques sont dictées par un souhait de toujours plus de chirurgie fonctionnelle. Reposer le plus précocement des structures anatomiques en position fonctionnelle nous semble le meilleur moyen de garantir une croissance harmonieuse.

La véloplastie intravélaire décrite par Sommerlad 16 a considérablement amélioré la performance du voile. Nous l’avons démontré avec 85% d’enfants ayant une phonation I, tous types de fentes confondus, avant toute rééducation orthophonique 8.

La réparation de la lèvre, par la reconstruction de la sangle musculaire et le réamarrage musculaire de la berge externe de la fente à l’épine nasale antérieure, provoque un effet de rotation du grand fragment. Nous utilisons la plastie cutanée de Malek 12 en double Z qui nous permet ,en gardant, un peu plus que nécessaire de peau des berges de la fente, de reconstruire une crête philtrale , en utilisant des lambeaux triangulaires les plus petits possibles sans jamais dépasser la ligne médiane, et en confondant le triangle supérieur avec le seuil narinaire. La dissection étant sous périostée, les plans homologues sont suturés.

L’obtention dès le temps primaire d’une bonne respiration nasale est également un aspect indispensable de la réparation. Cela permet d’obtenir une meilleure croissance de l’étage moyen d’une part et d’éviter une langue basse, source de promandibulie  d’autre part 13. C’est pourquoi nous reposons lors du temps primaire la crus mésiale du cartilage alaire et nous laissons un conformateur narinaire pour 2 mois.

Le seul point qui, à notre sens ne peut être traité lors du temps primaire, est l’endognathie du petit fragment dans les fentes les plus asymétriques sur le versant antéropostérieur. Celle-ci est source d’une impression de lèvre externe plus fine, et d’un mauvais soutien du pied de l’aile narinaire. Cet aspect s’améliore nettement avec l’orthopédie précoce sous la forme d’un quad’hélix ou d’un disjoncteur qui sont mis en place de plus en plus tôt (4 à 5 ans dans notre pratique, 3 ans d’après Talmant et Lumineau ) . La greffe osseuse maxillaire qui soutient la lèvre, rehausse le seuil et le pied de l’aile. La septoplastie peut-être réalisé éventuellement dans le même temps. Ce moment du traitement améliore très nettement l’esthétique de la lèvre et du nez 11; c’est pourquoi sa réalisation précoce nous semble indispensable à un âge où l’enfant commence une socialisation active avec l’entrée au cours préparatoire.

Lors du congrès de l’AFFF (association francophone des fentes faciales) à Marseille en 2010 nous avons pu noter un consensus des équipes nationales sur l’abaissement de l’âge de la greffe, si possible autour de 6 ans, et en tous cas avant l’éruption de la canine.

En effet, en observant l’espace de la fente à 4 ans, on observe plusieurs situations :

• 12 ou 22 sont présentes et il existe un bon environnement osseux, c’est cas le plus favorable.
• 12 ou 22 sont présentes, et il y a une absence d’environnement osseux.Le risque est de perdre ces dents lors de l’éruption ou de la mobilisation orthodontique, si elles sont ectopiques ou en rotation, ce qui est souvent le cas.
• 12 ou 22 sont absentes. Il y a nécessité d’apport osseux pour stabiliser les fragments. Il faudra prévoir la pose d’implant (il est maintenant clair que la fermeture des espaces est non seulement préjudiciable à la croissance, mais entraîne un décalage des milieux très inesthétique).

On voit donc que la greffe osseuse maxillaire est le plus souvent nécessaire, à la fois sur le plan fonctionnel et esthétique. Dans ce cadre, la collaboration pluridisciplinaire est capitale pour optimiser les calendriers. Les enfants sont vus à la consultation une fois par an. C’est à celle de 4 ans munis des clichés radiographiques (orthopantomogramme et téléradiographie de profil en occlusion) que le plan de traitement est établi. Un scanner avec reconstruction 3 D peut-être alors réalisé pour évaluer les besoins osseux.